Cura Della Carie e Devitalizzazione

COS'E' LA TERAPIA CONSERVATIVA? (cura della carie)

La conservativa e' quella branca dell'odontoiatria che si occupa di ricostruire i denti distrutti da traumi o da processi cariosi, cercando di "conservare" il più possibile le strutture naturali in un'ottica restaurativa....

Essa si divide in due grandi settori:

-  conservativa diretta (rappresentata da otturazioni e ricostruzioni)

-  conservativa indiretta (costituita dagli intarsi: inlay, onlay ed overlay a seconda dell'estensione del restauro).

 

La conservativa diretta si occupa di ricostruire immediatamente, tramite l'utilizzo di resine composite ad alto valore estetico e con caratteristiche di elevata resistenza meccanica,-in un’unica seduta- le porzioni di dente andate perdute per carie, usura o trauma dopo aver rimosso tutto il tessuto malato eventualmente presente, ristabilendo forme, dimensioni, colore e funzioni del dente sottoposto al trattamento.

Il danno al dente deve pero' essere di modesta entità, cioè non deve aver alterato in modo sostanziale la morfologia o non deve essere eccessivamente ampio.

La conservativa indiretta invece si occupa del trattamento di quegli elementi che hanno subito danni maggiori, denti devitalizzati, fratturati o con grosse carie che interessano più di due terzi della superficie masticante. In questi casi una normale ricostruzione non e' più indicata perché non garantirebbe nel tempo una corretta resistenza meccanica dell'insieme dente-restauro, nonché un corretto rapporto con il dente antagonista. Gli intarsi non sono altro che delle grosse ricostruzioni che vengono realizzate dal tecnico in laboratorio su un modello della bocca e che vengono “incollate” al dente in una seconda seduta.

Per la loro esecuzione sono necessari due appuntamenti.

Durante la prima seduta si elimina tutta il tessuto malato del dente in trattamento e si da' una forma corretta alla cavità affinché sia adatta ad accogliere il manufatto ed infine si prende un' impronta di precisione. A questo punto il tecnico ricostruisce la parte di dente mancante con delle resine composite ad alto valore estetico ed elevata resistenza meccanica.

Nel corso del secondo appuntamento si andrà ad “incollare” l'intarsio che si adatterà perfettamente al dente garantendo funzione ed estetica stabili  e durature.

 

COS’È L’ENDODONZIA? (devitalizzazione)

Fonte: Società italiana di endodonzia (SIE;  www.endodonzia.it)

L’Endodonzia è la scienza medica, nell’ambito dell’Odontoiatria, che ha per oggetto i tessuti interni del dente, le patologie e i trattamenti correlati.

Quando questi tessuti o i tessuti che circondano la radice dentale si ammalano o danneggiano a causa di carie o traumi, il trattamento endodontico permette di salvare il dente......

Fonte: American Association of Endodontist http://www.aae.org

 

Il trattamento endodontico è un intervento odontoiatrico ambulatoriale che si rende necessario quando la polpa (il tessuto molle interno al dente) è infiammata o infetta per un danno provocato da una carie profonda, dall’esito di interventi sul dente, o da un trauma (grave e improvviso o più leggero ma ripetuto) che ha provocato frattura o scheggiatura o incrinatura profonda.

La polpa dentaria, contenuta all’interno dei denti, popolarmente nota come nervo del dente, è in realtà un tessuto altamente specializzato costituito da arterie, vene, terminazioni nervose e cellule connettivali. Nell’età dello sviluppo questo tessuto ha la funzione di formare la struttura portante calcificata del dente (dentina); nell’adulto, ad accrescimento completato, la polpa – ormai assottigliata – resta confinata nella camera pulpare e nei canali radicolari, con funzioni residuali di sensibilità al freddo e idratazione della dentina.

A perturbare lo stato di salute pulpare possono intervenire varie situazioni patologiche, la più frequente delle quali è di gran lunga la carie dentaria (vedi oltre), ossia la decalcificazione e distruzione progressiva dei tessuti duri del dente per l’azione di microrganismi presenti nella placca batterica. Se non si interviene tempestivamente la cavità prodotta dalla carie si ingrandisce e approfondisce ed estende finché la polpa viene raggiunta dai batteri con trasformazioni irreversibili dovute all’infezione. Quando si arriva a questo stadio la cura conservativa che consente di mantenere il dente evitando l’estrazione è la terapiaendodontica, o cura canalare o anche più impropriamente devitalizzazione. In generale l’Endodonzia mira a conservare i denti che hanno ricevuto un danno grave della loro struttura che ha portato all’infezione e alla necrosi della polpa, con ripercussioni acute o croniche dei tessuti circostanti, più o meno dolorose.

La moderna Endodonzia si avvale di strumenti sofisticati per la diagnosi e la terapia, quali lo stereomicroscopio operatorio, i biomateriali innovativi, la strumentazione in leghe speciali.

 

Quali segni indicano la presenza di una carie?

La carie può non dare alcun segno precoce della sua presenza, oppure i sintomi sono tanto lievi da non indurre preoccupazione. Questo avviene soprattutto nei primi stadi, ma spesso anche di fronte alla completa distruzione del dente il paziente può non riferire alcun fastidio particolare e mostrarsi anzi sorpreso di quanto avvenuto senza dolore. Solo con il controllo periodico dal dentista – che va effettuato anche in assenza di dolore – è possibile verificarne la presenza fino dai primissimi stadi e intervenire con una terapia precoce e quindi limitata, minimizzando i danni e scongiurando dolori improvvisi e cure in regime di urgenza.

 Il dolore perciò, nel caso dei denti, non è un segnale di allerta affidabile e neanche un indice di gravità del danno: la soluzione è la visita periodica dal dentista.

L’eccessiva sensibilità al freddo è un sintomo da tenere in considerazione, ma non è un indice univoco della presenza di una carie. Può essere causata anche dalla scopertura a livello deicolletti (la parte dei denti prossima alla gengiva) per  malattia parodontale, per abrasione da spazzolino da denti usato in maniera scorretta, oppure per una particolare acidità del cavo orale (erosione da eccessiva assunzione di cibi acidi come agrumi o aceto, o ancora per situazioni patologiche quali il reflusso gastroesofageo). Anche il digrignamento (bruxismo), o incrinature/fratture possono dar luogo a ipersensibilità al freddo.

Oltretutto il segno del dolore al freddo o anche ai cibi dolci o salati è completamente assente nei denti già trattati endodonticamente. E’ la polpa la parte sensibile e se la polpa è in necrosi, o è stata asportata per una pregressa terapia canalare, questo sintomo viene a mancare. Da notare a questo proposito che la carie attacca indifferentemente e con la stessa intensità sia denti sani, sia denti precedentemente curati o devitalizzati.

Escluse le situazioni elencate sopra, quando la sintomatologia caldo, freddo, dolce, salato è accompagnata da un dolore più o meno localizzato che perdura per un certo tempo successivamente allo stimolo, questo rappresenta un segno evidente della presenza di una carie già allo stato avanzato. Il danno si estende in rapida progressione e se non intercettato in tempo porta inevitabilmente a fenomeni dolorosi di pulpite (infiammazione acuta) e necrosi(morte cellulare) della polpa del dente stesso. La cura in questa fase tardiva non è più la rimozione della parte cariata e un’otturazione più o meno estesa, ma è necessitano il trattamento endodontico (o cura canalare, detta anche devitalizzazione o canalizzazione).

 

Il trattamento endodontico, in cosa consiste?

Il trattamento endodontico (o cura canalare anche detto devitalizzazione o canalizzazione) consiste nella rimozione della polpa (nervo dentale) infiammata e infetta, presente all’interno del dente e per tutta la lunghezza delle radici, e nella sua sostituzione con un’otturazione permanente in guttaperca e cemento canalare, previa adeguata detersione e sagomatura dei canali radicolari.

 

Cosa si ottiene con il trattamento endodontico?

Il risultato è che il dente non sarà più un serbatoio infettivo e, dopo un’adeguata ricostruzione della corona, potrà continuare a svolgere le stesse funzioni di un dente integro. La percentuale di successo di una cura canalare corretta è, in condizioni normali, elevatissima. La percentuale diminuisce nei casi di ritrattamento endodontico, quando cioè è necessario ripetere la procedura per un insuccesso precedente (errori d’esecuzione, complessità anatomiche, difficoltà obiettive)

 

Quanto tempo richiede?

Il trattamento endodontico è ormai veloce anche per i molari, grazie alle nuove tecniche e alle moderne apparecchiature a disposizione. Le fasi operative sono le seguenti:

 

Anestesia locale per neutralizzare il dolore anche nei casi con polpa ancora sensibile.


Ricostruzione provvisoria della corona dentale quando questa è molto distrutta, allo scopo di eliminare tutta la carie senza rinunciare alle pareti della cavità del dente (contenimento dei liquidi disinfettanti e aggancio del foglio di gomma isolante).


Isolamento del campo operatorio mediante la diga di gomma (mezzo imprescindibile per una buona riuscita della cura canalare) consistente in un foglio di lattice di gomma teso da un archetto e tenuto fermo da un gancio posto intorno al dente da curare o a un dente vicino.


Apertura della camera pulpare: accesso alla polpa attraverso una cavità preparata dal lato masticante del dente.


Reperimento del o dei canali radicolari con l’ausilio di ingrandimenti ottici.


Misurazione della lunghezza di lavoro ossia di ciascun canale presente (da un riferimento sulla corona fino all’apice radicolare) mediante una radiografia e un localizzatore elettronico d’apice (la dose di radiazione assorbita nell’esecuzione di una radiografia ad uso odontoiatrico è minima).


Strumentazione dei canali mediante strumenti endodontici che asportano la polpa canalare,  contaminata dai batteri e sostanze infette, creando nel medesimo tempo una forma delle pareti adatta a una completa otturazione.


Lavaggi con ipoclorito di sodio, potente disinfettante, per ottenere un ambiente il più possibile pulito e asettico.


Otturazione canalare mediante guttaperca, materiale plastico e modellabile con il calore, associato a un cemento canalare.


Ricostruzione della corona.


Controllo radiografico della fine della cura.


Eventuale protesi fissa (corona o ponte).

 

La Cura Canalare può far male?

Durante il trattamento endodontico il dolore è sotto controllo grazie all’anestesia locale.

Un indolenzimento, che può essere soggettivamente più o meno fastidioso, può essere presente dopo la terapia, ma è facilmente controllabile con un comune analgesico. Raramente, in radici particolarmente infette, può svilupparsi un ascesso con dolore e gonfiore a causa del passaggio di batteri nell’osso che circonda le radici.

L’insorgenza di queste complicanze non pregiudica necessariamente il successo del trattamento in corso.

 

IL RITRATTAMENTO ENDODONTICO

Fonte: società italiana di endodonzia (SIE; www.endodonzia.it)

Il dente deve essere ritrattato per problemi dovuti ad una o più delle seguenti cause:

 

- incompleta pulizia e otturazione dei canali. Perché la cura canalare abbia successo i canali delle radici devono essere interamente puliti e otturati. Alcuni canali sono a volte così stretti, calcificati o curvi che anche i più piccoli strumenti a disposizione non riescono a percorrerli. Altri canali sono così piccoli che non sono facilmente individuabili, oppure sono otturati in maniera approssimativa.


- trauma radicolare. Un nuovo trauma può aver causato la frattura della radice o una cisti o un’infezione possono essersi sviluppate all’apice (punta) della radice.
Nuova carie. Una nuova carie può distruggere la corona del dente ed espone il materiale da otturazione che chiude il canale ai batteri e alla saliva causando una nuova infezione delle radici. Una frattura o incrinatura di un’otturazione o la decementazione di una corona o di un perno radicolare possono determinare i medesimi danni...

 

Cos’è un granuloma?

Non è assolutamente un tumore, ma una normale reazione infiammatoria dell’organismo per impedire la diffusione di batteri e tossine al di fuori dalla radice infetta. Nonostante ciò la presenza di un granuloma è un indice di infezione persistente nel dente, che non si risolverà spontaneamente, e che porterà alla perdita del dente in caso di mancato intervento.

Il granuloma è visibile in radiografia come un’area scura (rarefazione ossea) più spesso intorno all’apice di una o più radici. Nel tempo il suo volume si estende ed è più nettamente visibile in radiografia.

La causa che porta alla formazione del granuloma è costituita dai prodotti tossici dei batteri e dalla necrosi della polpa dentale che permangono nei canali radicolari non raggiunti dagli strumenti o dai disinfettanti. L’andamento cronico e silenzioso della lesione può essere interrotto da improvvisi episodi dolorosi ascessuali.

Per ottenere la guarigione – correlata con la regressione e scomparsa del granuloma - bisogna quindi ripulire in modo corretto gli spazi e i canali radicolari per tutta la loro lunghezza e tridimensionalità, rimuovendo i residui necrotici e infetti della polpa con la sagomatura e la disinfezione dei canali, otturandoli infine con un materiale bioinerte (guttaperca). La guarigione porta alla scomparsa radiografica del granuloma nell’arco di circa 6-12 mesi, ma spesso anche molto di più. Occasionalmente un dente, benché sottoposto a cura canalare, può continuare a essere dolente o presentare ancora un granuloma nella zona delle radici. Quando questo accade, il problema potrebbe essere risolto da un secondo trattamento canalare.

 

A chi rivolgersi in caso di necessità di un ritrattamento endodontico?

Un dentista esperto in Endodonzia possiede le competenze e la strumentazione (microscopio operatorio, materiali innovativi) per affrontale simili situazioni, talvolta assai complesse da gestire.

 

Cosa capita durante un ritrattamento?

Il dente deve essere riaperto, i canali nuovamente detersi ed otturati per tutta la lunghezza dei canali. A volte è necessario operare per via chirurgica, come  verrà esposto più avanti.

 

Se il primo trattamento è fallito, come può il paziente essere sicuro che il ritrattamento abbia successo?

 

Non ci sono naturalmente garanzie. Molte volte il ritrattamento è l’unica alternativa all’estrazione. Il dentista fornirà tutte le informazioni e le alternative terapeutiche affinché il paziente possa decidere consapevolmente.

 

Quali sono le alternative al ritrattamento?

L’alternativa a un nuovo tentativo di trattamento è purtroppo la perdita del dente.
La perdita di elementi dentari, se non sostituiti con un impianto (implantologia) o con una protesi, porta allo spostamento degli altri denti, anche frontali. Più profonde sono le modificazioni consolidate nel tempo e le usure patologiche, più difficile sarà ristabilire un equilibrio occlusale stabile.Nonostante i progressi enormi  fatti in campo implantologico niente per ora è migliore e più duraturo dei denti naturali anche se è sovrapponibile la durata nel tempo di un dente ritrattato con successo e di un impianto ben posizionato.

 

Quanto costa un ritrattamento endodontico?

Generalmente la tariffa per il ritrattamento è più elevata rispetto alla normale devitalizzazione di un dente. Ciò è dovuto all’abilità richiesta per gestire le difficoltà e al maggior tempo operativo per portare a buon fine la terapia.

 

COSA SI INTENDE PER CHIRURGIA ENDODONTICA?

La chirurgia endodontica rappresenta l’intervento d’elezione quando non è possibile curare un dente con una lesione apicale, chiamata anche granuloma, mediante un normale trattamento canalare attraverso la corona del dente.

 

Il granuloma è una massa di tessuto infiammatorio che circonda l’apice del dente. Di solito si forma quando la polpa dentale, volgarmente chiamata “nervo”, va incontro a necrosi, cioè muore per carie profonda o per traumi. Oppure queste lesioni apicali possono essere l’esito di trattamenti canalari incompleti in cui l’operatore non ha potuto trattare la radice in modo soddisfacente a causa di limitazioni anatomiche.

Se l’intervento chirurgico viene eseguito correttamente le percentuali di successo sono elevate.

 

Cosa provoca la formazione del granuloma?

La causa che porta alla formazione del granuloma è costituita dai prodotti tossici dei batteri che colonizzano la polpa del dente. Per ottenere la guarigione del granuloma basta quindi curare in modo corretto la radice rimuovendo la polpa dentale ed otturando il canale con un materiale bioinerte. La guarigione porta alla scomparsa dell’area scusa di radiotrasparenza ed avviene  nell’arco di 6-12 mesi.

 

Quando è indicato l’intervento chirurgico?

Una delle più frequenti evenienze che richiede un intervento chirurgico è rappresentata dalla presenza di perni cementati nella radice. In alcuni casi il tentativo di rimuovere il perno può provocare la frattura della radice, evento che condurrebbe all’estrazione del dente. In questi casi, per evitare la frattura radicolare, si preferisce trattare il dente chirurgicamente.

Vi sono inoltre altre indicazioni all’intervento chirurgico di apicectomia che devono essere valutare attentamente dall’Odontoiatra prima di estrarre i denti che potrebbero essere curati con successo.

La conservazione di un elemento dentale che può essere curato rappresenta per il paziente un indubbio vantaggio dal punto di vista biologico. Inoltre, in una sola seduta, il paziente risolve il problema dentale senza doversi sottoporre a cure lunghe ed onerose, quali l’esecuzione di un lavoro protesico, il classico ponte, per sostituire un elemento dentario estratto.

 

Quanto dura l’intervento?

L’intervento viene eseguito ambulatoriamente in anestesia locale; è indolore e di durata variabile a seconda dei casi più o meno complessi. Può essere eseguito non solo sui denti frontali (incisivi e canini), come comunemente si crede, ma anche a livello dei molari.

 

Quali sono le fasi dell’intervento?

L’intervento consta molto semplicemente di una prima fase in cui si esegue una piccola incisione a livello della gengiva del dente da trattare ed una volta esposta la radice sottostante si ottura l’apice utilizzando un materiale bioinerte (sigillo retrogrado).

 

Come si controlla la riuscita dell’intervento?

Se l’intervento ha avuto buon esito, dopo circa 6-12 mesi, ad un successivo controllo radiografico, l’area di radiotrasparenza deve essere completamente scomparsa, Il dente che ha subito un intervento di apicectomia, se correttamente ricostruito dal punto di vista conservativo o protesico, può a tutti gli effetti avere una prognosi a distanza simile a quella degli altri denti dell’arcata.

 

Quali sono i disturbi post-operatori a cui il paziente va incontro dopo l’intervento?

I disturbi post-operatori che il paziente può accusare sono paragonabili a quelli che si verificano in seguito all’estrazione di un elemento dentale. L’eventuale dolore e gonfiore possono essere combattuti dall’assunzione di farmaci antidolorifici ed antiedemigeni. Tuttavia, nell’arco di tempo di 2-3 giorni la sintomatologia si risolve completamente.

 

Quando il paziente può ritornare al lavoro?

Il paziente potrà ritornare alla propria attività lavorativa, se non impegnativa dal punto di vista fisico, dopo 4-5 ore dall’intervento. Un giorno di riposo talvolta può essere consigliato a seconda del tipo di intervento richiesto.